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国民健康保険関係様式

国民健康保険手続きに必要な書類です。

ダウンロードしてお使いください。

資格届出関係の手続き(国保に入るとき・国保をやめるとき)

※届出について詳しくはこちらをご覧ください。

No.

申請書の種類

様式

健康保険資格喪失証明書

※退職により職場の健康保険を喪失したことを証明するものです。国保の加入に必要となります。

資格喪失証明書(Word.44KB)

 

資格喪失証明書(記載例)(Word.47KB)

国民健康保険被保険者資格喪失届

※職場の健康保険ができた等により国保を脱退するための書類です。

格喪失届(PDF.96KB)

 

医療費が高額になりそうなとき

※届出について詳しくはこちらをご覧ください。

No.

申請書の種類

様式

【70歳~74歳】

限度額適用認定申請書・標準負担額認定申請書

※同じ月内に支払う医療費の自己負担限度額を証明するための申請です。医療機関に提示することで支払いが自己負担限度額までとなります。

限度額適用・標準負担額認定申請書(70歳以上)(PDF.72KB)

認定申請書記入例(70歳以上)(PDF.86KB)

【70歳未満】

限度額適用認定申請書・標準負担額認定申請書

※同じ月内に支払う医療費の自己負担限度額を証明するための申請です。医療機関に提示することで支払いが自己負担限度額までとなります。

限度額適用・標準負担額認定申請書(70歳未満)

(PDF.70KB)

認定申請書記入例(70歳未満)(PDF.86KB)

 

その他の手続き

No.

申請書の種類

様式

国民健康保険被保険者証交付申請(返納)書

※国民健康保険証をなくしたとき(汚れたり破れて使えなくなったとき)再交付するための申請です。

国民健康保険被保険者証交付申請書(PDF.86KB)

委任状

※世帯主・世帯員以外の人が手続き・受領する際に必要となります。

委任状(PDF.52KB)

納付済額証明書交付申請書

※確定申告等の所得控除用に1月~12月までに納付された国民健康保険料額が記載された証明書の交付を申請するための書類です。

詳しくは、債権管理課へお問い合わせください。

 電話(0857)20-3433

納付額証明書交付申請書(PDF.68KB)

第三者行為求償関係届書

(交通事故など第三者から傷病を受けたとき)

※傷病届などの第三者行為求償関係様式は、左記のタイトルをクリックして、第三者行為求償のページよりダウンロードしてください。

 

 



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-お問い合わせ-
福祉部 保険年金課 国民健康保険係
電話0857-20-3482・3485
FAX0857-20-3407
メールアドレスhoken@city.tottori.lg.jp