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医療費が高額になったとき(高額療養費)

 

同じ月内に医療機関で支払った一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、申請によりその超えた額が高額療養費として支給されます。診療月の翌月1日から起算して2年で請求権は時効により消滅します。

詳しくは⇒こちらまで(厚生労働省HP)

 

 

○目次○

*高額療養費制度とは

*多数該当について

*70歳未満の方の限度額

*70歳未満の方の支給該当要件について

*70歳以上75歳未満の方の限度額

 ・平成27年1月~平成29年7月まで

 ・平成29年8月~平成30年7月まで

 ・平成30年8月~

*70歳以上75歳未満の方の支給該当要件について

*70歳以上75歳未満の方の外来年間上限について(平成29年8月~)

*同じ世帯で複数人に高額な医療費がかかったとき

*申請手続きと払い戻し時期

※75歳以上の方、後期高齢者医療制度にご加入中の方はこちら

 

 

 

*高額療養費制度とは

医療機関や薬局の窓口で支払った額(保険適用部分のみ)が、ひと月(月の初めから終わり まで)で上限を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。

 

 

 

*多数該当について

多数該当とは、一つの世帯で、その診療月も含めて過去12か月の間に高額療養費が4回以上支給される場合、4回目以降から自己負担限度額が下がる制度です。

※診療月が1~7月は前々年度の所得、8~12月は前年の所得を基に判定します。(限度額の切替は毎年8月です)

 

 

 

*70歳未満の方の限度額

 

区分

所得要件

度額

901万円超

 

  252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

 【多数該当:140,100円】

600万円超

~901万円以下

 

  167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

 【多数該当:93,000円】

210万円超

~600万円以下

 

   80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

 【多数該当:44,400円】

210万円以下

   

   57,600円

 【多数該当:44,400円】

住民税非課税

   

   35,400円

 【多数該当:24,600円】

※所得要件の額は総所得金額等から基礎控除33万円を控除した額です。 

多数該当についてはこちら

 

 

実際の窓口負担額について

【計算例】所得区分:ウ 

     1か月の総医療費(10割):100万円 

     窓口負担割合:3割

 

※限度額適用認定証の詳細については、医療費が高額になりそうなと き(限度額適用認定証)をご覧ください。

 

 

 

*70歳未満の方の支給該当要件について

 

(1)診療月の1日~末日までで計算します。

(2)医療機関ごとに計算します。

(3)同じ医療機関でも、入院・外来は別計算します。(但し、院外処方箋によるお薬代は、処方箋を出した医療機関分に合算できます)

(4)また、医科・歯科は別計算します。

※(1)~(4)のとおりに自己負担額を分け、21,000円以上のものが高額療養費の算定対象になります。

 詳しい計算方法等は同じ世帯で複数人に高額な医療費がかかったときの70歳未満の計算方法をご覧ください。

 

 

 

 

*70歳以上75歳未満の方の限度額

 

※平成30年8月より限度額が変更されますのでご注意ください。

 

・平成27年1月~平成29年7月まで

 

区分

所得要件

外来

(個人単 位)

外来+入院

(世帯単 位)

現役並み所得者※

課税所得145万円以上

年収約370万円~

標報28万円~

44,400円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

【多数該当:44,400円】

一般

課税所得145万円未満(※)

年収約156~370万円

標報26万円以下

12,000

44,400円

低所得【2】

住民税非課税

8,000円

24,600円

低所得【1】

年金収入80万円以下等

15,000円

※現役並み所得者とは、同一の世帯に、住民税課税所得が145
万円以上の70歳以上75歳未満の人がいる世帯(3割負担の世帯)にあたります。詳しくはサイト内リンクの関連情医療機関で受診するときをご覧ください。

多数該当についてはこちら

 

 

・平成29年8月~平成30年7月まで

 

区分

所得要件

外来

(個人単 位)

外来+入院

(世帯単 位)

現役並み所得者※

課税所得145万円以上

年収約370万円~

標報28万円~

57,600円

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

【多数該当:44,400円】

一般

課税所得145万円未満(※)

年収約156~370万円

標報26万円以下

14,000

年間上限144,000円

57,600円

【多数該当:44,400円】

低所得【2】

住民税非課税

8,000円

24,600円

低所得【1】

年金収入80万円以下等

15,000円

※現役並み所得者とは、同一の世帯に、住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の人がいる世帯(3割負担の世帯)にあたります。詳しくはサイト内リンクの関連情医療機関で受診するときをご覧ください。

多数該当についてはこちら

 

 

・平成30年8月~

区分

所得要件

外来

(個人単 位)

外来+入院

(世帯単 位)

現役並み【3】

課税所得690万円以上

年収約1,160万円~

標報83万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

 【多数該当:140,100円】

現役並み【2】

課税所得380万円以上

年収約770~1,160万円

標報53~79万円

167,400円 +(総医療費-558,000円)×1%

 【多数該当:93,000円】 

現役並み【1】

課税所得145万円以上

年収約370~770万円

標報28~50万円

80,100円+(総医療費- 267,000円)×1%

 【多数該当:44,400円】

一般

課税所得145万円未満(※)

年収約156~370万円

標報26万円以下

 18,000

年間上限144,000円

57,600円

【多数該当:44,400円】

低所得【2】

住民税非課税

8,000円

24,600円

低所得【1】

年金収入80万円以下等

15,000円

(※)世帯収入の合計額が520万円未満(一人世帯の場合は383万円未満)の場合や、「旧ただし書所得」の合計額が 210万円以下の場合を含みます。

多数該当についてはこちら

 

 

 

 

*70歳以上75歳未満の方の支給該当要件について

 

(1)診療月の1日~末日までで計算します。

(2)入院時の食事代や差額ベッド代など保険適用外の医療費は計算対象外です。           

(3)外来・入院 、医療機関、診療科に分けて計算します。

(4)外来は個人単位の限度額となっており、入院がある場合には世帯単位の限度額となります。

※70歳未満の方と異なり、1円~高額療養費の算定対象となります。

 詳しい計算方法は、同じ世帯で複数人に高額な医療費がかかったときの70歳以上の方の計算方法をご覧ください。 

 

 

 

 

 

*70歳以上75歳未満の方の外来療養費の年間上限について(平成29年8月~)

 

・世帯区分が、(平成29年8月以降)一般、低2、低1の区分に該当する方が対象となります。

・毎年8月~7月末までの外来に係る保険診療の自己負担額の合計金額が 144,000円を超えた場合、申請により超えた金額を支給します。

・なお、計算期間の末日(毎年7月末)の時点で現役並み所得者の区分の方は対象外となります。

※この申請には、領収書の添付は必要ありません。

 

 

 

 

 

*同じ世帯で複数人に高額な医療費がかかったとき

同じ世帯で同じ月内に高額な医療費がかかった場合、それらを合算して、世帯の限度額を超えた部分の給付を受けることができます。

70歳未満の方のみの計算方法

 

70歳以上の方のみの計算方法

(平成30年8月以降は区分が一般と低所得1、2の方のみ)

 

70歳未満と70歳以上の方がいる世帯の計算方法

 

 

 

*高額療養費の申請手続きと払い戻し時期

 

◆申請手続き

届出 ・申請の種類

手続に必要なもの

高額療養費支給申請

・届出人の保険証、本人確認書類

・世帯主の預金通帳(口座番号が分かるもの)、印鑑

・領収書

・世帯主と受診した人のマイナンバーの番号が分かるもの

 

※年に数回お届けしている医療費通知では申請していただけませんので、必ず領収書をお持ちください。

 

 

◆申請書ダウンロード ※窓口に同じものが用意してあります。

申請書 (記入例)

請求書 (記入例)

 

 

 

 

 

◆払い戻し時期

 払い戻しは、医療機関から国保に送られてくる診療報酬明細書を確認した後になるため、診療を受けた月から3か月後が最短となります。

 また、医療機関からの請求額に誤りや訂正があった場合は支給が延期となったり、審査により払い戻し額が減額になったりすることがありますので、ご了承下さい。

 

 

 

 

 

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福祉部 保険年金課
電話0857-20-3485
FAX0857-20-3407
メールアドレスhoken@city.tottori.lg.jp