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介護予防支援・介護予防ケアマネジメントに関する契約関係

1 利用者と地域包括支援センター(市)との契約関係 

 

 介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの提供開始に当たり、居宅介護支援事業者において利用者へ説明していただく重要事項説明書等の様式は以下のとおりです。

 地域包括支援センターごとに様式を定めていますので、ダウンロードしてご利用ください。

 

[ 介護予防支援用 ]


       重要事項説明書(介護予防支援用)

 

         (鳥取中央 鳥取こやま 鳥取南 鳥取西 鳥取東

 


       個人情報使用同意書(介護予防支援用)

 

         鳥取中央 鳥取こやま 鳥取南 鳥取西 鳥取東

   


       介護予防支援に係る契約書(介護予防支援用)

 

         鳥取中央 鳥取こやま 鳥取南 鳥取西 鳥取東

   

 

 

      ※以下様式は、介護予防支援の担当介護支援専門員又は居宅介護支援事業所が変更となる場合に使用してください。

 

       重要事項変更説明書(介護予防支援用)

 

         (鳥取中央 鳥取こやま 鳥取南 鳥取西 鳥取東

 


 

[ 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント用 ]  


       重要事項説明書(介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント用)

 

         (鳥取中央 鳥取こやま 鳥取南 鳥取西 鳥取東

 


       個人情報使用同意書(介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント用)

 

         鳥取中央 鳥取こやま 鳥取南 鳥取西 鳥取東

   


       介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントに係る契約書(介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント用)

 

         鳥取中央 鳥取こやま 鳥取南 鳥取西 鳥取東

   

 

 

      ※以下様式は、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの担当介護支援専門員又は居宅介護支援事業所が変更となる場合に使用してください。

 

       重要事項変更説明書(介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント用)

 

         (鳥取中央 鳥取こやま 鳥取南 鳥取西 鳥取東

 


 

 

[ お問い合わせ先 ]


 

 

 

センター名

担当地域

電話番号

 鳥取中央地域包括支援センター

 西中学校・南中学校・中ノ郷中学校・北中学校(千代川以東)・福部未来学園中学校区

(0857)20-3456

 鳥取こやま地域包括支援センター

 北中学校(千代川以西)・江山中学校・高草中学校・湖東中学校・湖南学園中学校区

(0857)32-2727

 鳥取南地域包括支援センター

 河原中学校・千代南中学校区

(0858)76-2351

 鳥取西地域包括支援センター

 気高中学校・鹿野中学校・青谷中学校区

(0857)82-6571

 鳥取東健康福祉センター (包括支援係)

 東中学校・桜ヶ丘中学校・国府中学校区

(0857)25-5021


 

2 居宅介護支援事業者と地域包括支援センター(市)との委託契約関係

 

 居宅介護支援事業者において、地域包括支援センター(市)と締結する、介護予防支援等業務委託に関する契約書式等は以下のとおりです。ダウンロードしてご利用ください。

 

[ 介護予防支援用 ]

 

 

[契約に当たり事前に提出が必要な様式]

 

 

(第1号)介護予防支援業務受託願

 

 

(第2号)介護予防支援業務受託に係る居宅介護支援事業所調書

 

 

(第3号)介護予防支援業務従事者報告書

 

[契約様式]

 

 

鳥取市介護予防支援業務委託契約書

 

 

鳥取市介護予防支援業務実績報告書

 

 

(別紙)介護予防支援実績内訳

 

 

請求書(介護予防支援用)

 


[ 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント用 ] 

 

 

[契約に当たり事前に提出が必要な様式]

 

 

(第1号)介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務受託願

 

 

(第2号)介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務受託に係る居宅介護支援事業所調書

 

 

(第3号)介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務従事者報告書

 

[契約様式]

 

 

鳥取市介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務委託契約書

 

 

鳥取市介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務実績報告書

 

 

(別紙)介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント実績内訳

 

 

請求書(介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント用)

 

      

[ お問い合わせ先 ]

 

 

所管部局

電話番号

 地域包括ケア推進課(地域支援係)

 (0857)20-3453

 

      



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-お問い合わせ-
福祉保健部 地域包括ケア推進課
電話0857-20-3449
FAX0857-20-3404
メールアドレスhokatsucare@city.tottori.lg.jp
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