様式第5号(第6条関係)
排水設備指定工事店異動等届出書
年　　月　　日　　

　　鳥取市長　様

住所　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　印　　
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)　　

　　次のとおり届け出ます。
1　届出区分	　　店舗(営業所)の移転、廃止、休止
　　商号又は名称の変更
　　組織の変更
　　代表者　異動　刑罰　破産
　　責任技術者　精神機能障害　疾病	
2　内容	新	
	旧	
3　理由	　	
4　添付書類	　	
　備考　届出者が氏名を自署する場合には、押印を省略することができます。