様式第25号(第14条関係)
表面
＊
介護保険負担限度額認定申請書
鳥取市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定を申請します。
被保険者	フリガナ		被保険者番号											
	氏名		個人番号													
			生年月日	明・大・昭
年　　月　　日　	
	住所				
		連絡先(　　　　　)　　　　　―　　　　　　	性別	男　・　女	
	施設
(※)	名称		※介護保険施設に入所(院)していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。	
		所在地	連絡先　(　　　　　)　　　　　―		
				入所年月日	　　　　年　　月　　日	
※個人番号は、介護保険の各種申請の審査に係る情報照会等に使用します。
配偶者の有無	有・無	　左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。	
配偶者に関する事項	(フリガナ)		生年月日	市町村民税課税状況	
	氏名		明・大・昭・平
年　　月　　日	課税　・　非課税	
	住所	連絡先　(　　　　　)　　　　　―	個人番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			本年1月1日現在の住所(現住所と異なる場合)		

収入等に関する申告	□	第１段階：生活保護受給者／市町村民税世帯非課税である老齢福祉年金受給者	
	□	第２段階：市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【遺族年金※・障害年金】収入額の合計額が年額80万円以下です。
※　寡婦年金、かん夫年金、母子年金、準母子年金、遺児年金を含みます。以下同じ。	
	□	第３段階①：市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額80万円超120万円以下です。	
	□	第３段階②：市町村民税世帯非課税者であって、課税年金収入額と合計所得金額と
【遺族年金・障害年金】収入額の合計額が年額120万円を超えます。	
受給している全ての非課税年金の保険者に○をして下さい。〔日本年金機構・地方公務員共済・国家公務員共済・私学共済〕	
預貯金等に関する申告	□	預貯金、有価証券等の金額の合計が第１段階：1000万円以下、第２段階：650万円以下、第３段階①：550万円以下、第３段階②：500万円以下(夫婦は第１段階：2000万円以下、第２段階1650万円以下、第３段階①1550万円以下、第３段階②1500万円以下)です。　※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり	
	預貯金額	円	有価証券
(評価概算額)	円	その他
(現金・負債を含む)	円	
※↓申請者が被保険者本人の場合は氏名のみ記載
　　申請者
　□被保険者
　□代理人
※該当する方にレチェック	住所	代筆者	　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　		　	
	(被保険者との関係)		(申請者との関係)	
【代理人の確認書類】(右記にレチェック)→　□登記事項　□委任状(裏面のとおり)　□その他(　　　　　　　)
提出代行	住所	施設等	住所		
	氏名		名称	(担当者名)	
	(申請者との関係)		事業所番号		
提出代行が施設等の場合は、右記に施設等の名称や担当者名等を記入してください。
注意事項
1．この申請書における「配偶者」については、世帯分離をしている配偶者又は内縁関係の者を含みます。
2．預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付してください。
3．書ききれない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入のうえ添付してください。
4．虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第22条第1項の規定に基づき、支給された額及び最大2倍の加算金を返還していただくことがあります。
【鳥取市記入欄〕
交付年月日
適用年月日
有効期限	　
　
　	備考	受付	

裏面

同意書

　鳥取市長　様

　　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保有者又は銀行、信託会社その他の関係機関(以下「銀行等」という。)に私及び私の配偶者(内縁関係の者を含む。以下同じ。)の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　　また、貴市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えてかまいません。

　　　　　　　年　　　　月　　　　日

　　＜本人＞
　　　　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(代筆者氏名　　　　　　　　　　　　　　　)

　　＜配偶者＞
　　　　住所

　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(代筆者氏名　　　　　　　　　　　　　　　)	

委任状
委任者(被保険者)	代理人(委任者に代わって手続きをする人)	
住所	　	住所	　	
氏名	印　	氏名	　	
生年月日	　	生年月日	　	

　私は右記の者を代理人とし、介護保険負担限度額認定申請に関する手続きを委任します。

　　　　年　　月　　日	代理人が施設等の従業員の場合は、所属する事業所を以下に記入してください。	
	施設等	住所	　	
		名称	　	
		事業所番号	　	
※上記の住所は、委任者・代理人とも住民票の住所地を記入してください。
※委任者（被保険者）が氏名を自署する場合は、押印を省略することができます。

【鳥取市記入欄〕
被保険者本人の申請	代理人の申請	
個人番号の確認	身元確認	代理権の確認	代理人の身元確認	被保険者の個人番号の確認	
個番カ(原本・写)通知カ(原本・写)その他(　　　)	個番カ　運免　運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他(介・負・後)
　　　　（原本・写）	登記事項証明
委任状
その他(介・負・後)
　　　（原本・写）	個番カ　運免
運経　旅券
身体手帳　精神手帳
その他(介・負・後)
　　　　（原本・写）	個番カ(原本・写)
通知カ(原本・写)
その他(　　　　　　　)