申請・届出様式（毒劇物取締法関係）更新日： 2019年4月8日

毒物及び劇物取締法第4条並びに施行規則第2条に基づく毒物劇物販売業の登録を行う場合の申請です。

• 一般販売業 ： 販売品目の制限なし
• 農業用品目販売業： 規則第4条の2に規定する別表第1に掲げるもののみを取り扱う場合
• 特定品目販売業： 規則第4条の3に規定する別表第2に掲げるもののみを取り扱う場合

1. 毒物劇物販売業登録申請書（別記第2号様式）（Word , PDF）
2. 毒物又は劇物を直接取り扱う店舗の設備の概要図（保管場所の立体図・店舗の平面図等）
3. 申請者が法人であるときは、定款若しくは寄附行為又は登記簿の謄本

1. 毒物劇物販売業登録更新申請書（別記第5号様式）（Word , PDF）
2. 毒物劇物販売業登録票（原本）

1. 毒物劇物取扱責任者設置届書（別記第8号様式）（Word , PDF）、毒物劇物取扱責任者変更届書（別記第9号様式）（Word , PDF)
2. 毒物劇物取扱責任者としての資格を証する書面
   （1）薬剤師にあっては、薬剤師免許証の写し（原本持参）
   （2）応用化学に関する学課の修了者
   　ア　高等学校において応用化学に関する学課を修了した者にあっては、卒業証明書又は卒業証書の写し（原本持参）及び成績証明書（単位取得証明書）
   　イ　高等専門学校において工業化学科の課程を修了した者にあっては、卒業証明書又は卒業証書の写し（原本持参）
   　ウ　大学において応用化学に関する学部又は学科の課程を修了した者は、卒業証明書又は卒業証書の写し（原本持参）
   （3）都道府県知事が行う毒物劇物取扱者試験に合格した者にあっては、合格証の写し（原本持参）
3. 医師の診断書（法第8条第2項第2号又は第3号に該当しないことを証明するもの）（診断書例示 PDF）
4. 法第8条第2項第4号に該当しない旨の宣誓書（宣誓書例示 Word , PDF）
5. 雇用契約書の写し又は雇用証明書

※変更届は毒物劇物取扱責任者を変更した日から30日以内に届け出ること

1. 変更届（別記第11号様式の（1））（Word , PDF）
2. 設備の変更を届け出る場合にあっては、設備の概要図（保管場所の立体図・店舗の平面図 等）

※届出に係る事項を変更した日から30日以内に届け出ること

1. 廃止届（別記第11号様式の（2））（Word , PDF）
2. 毒物劇物販売業登録票（原本） ※営業を廃止した日から30日以内に届け出ること

1. 登録票書換え交付申請書（別記第12号様式）（Word , PDF）
2. 毒物劇物販売業登録票（原本）

1. 登録票再交付申請書（別記第13号様式）（Word , PDF）
2. 毒物劇物販売業登録票を破り、又は汚した場合にあっては、その登録票

※登録票の再交付を受けた後、失った登録票を発見した場は、その登録票を返納すること