介護予防ケアマネジメントの申請書類等の提出について更新日： 2024年4月1日

1 指定申請

指定申請関連様式

　指定に至るまでの日程は以下のとおりですので、事業者におかれましては期限厳守で手続きをお願いします。

指定（許可）日	毎月1日
指定（許可）申請提出期限	指定（許可）予定日の前々月の末日

※指定申請の提出にあたっては、とっとり電子申請サービスをご利用ください。（手続き名：【介護サービス事業者等】各種申請等）

厚生労働大臣が定める様式について

介護サービス事業者等が都道府県知事又は市町村長に対して行う指定の申請や変更の届出等（以下「指定申請等」という。）の手続については、社会保障審議会介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会等での議論を踏まえ、介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46 号）による改正後の介護保険法施行規則（平成11 年厚生省令第36 号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。

このことにより、令和6年4月1日以降の各種申請様式及び付表については、下記の厚生労働大臣が定める様式をご使用ください。

・厚生労働大臣が定める様式一覧はこちら

※指定申請書のみ鳥取市要綱様式にて申請してください。

　その他申請書（指定更新、変更、廃止・休止及び再開）については、厚生労働大臣が定める様式をご使用ください。

申請書

1. 【様式第7号】指定申請提出票
2. 【様式第5号の3】指定申請書類チェックリスト
3. 【要綱様式】指定申請書

付表

1. 付表3　指定に係る記載事項　

添付書類

1. 登記事項証明書又は条例等
2. 【参考様式1－3】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
3. 【参考様式2】事業所の平面図
4. 【参考様式4】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
5. 運営規程
6. 【参考様式5】誓約書
7. 【参考様式第9号】当該介護予防ケアマネジメント事業所の担当職員職員一覧表
8. 【様式第9号】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
9. 【様式第10号】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(R6.4.1～)
10. 【様式第10号】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(R6.6.1～)
11. 【様式第11号】電子メールによる情報提供依頼書

2 指定更新申請

指定更新申請関連様式

指定の有効期間は、原則指定を受けた日から6年間とされており、事業を継続する場合は、6年ごとに更新の申請をする必要があります。

提出期間は、以下のとおりです。

指定（許可）更新申請提出期間：更新案内通知で指定する期間

※更新申請については、事前に案内を送付いたします。

※更新申請の提出にあたっては、とっとり電子申請サービスをご利用ください。（手続き名：【介護サービス事業者等】各種申請等）

申請書

1. 【様式第7号の2】指定更新申請提出票
2. 【様式第6号の3】指定更新申請書類チェックリスト　
3. 指定更新申請書（厚生労働大臣が定める様式）はこちらから

添付書類

「1 指定申請」 に掲載している指定申請関連様式をダウンロードして使用してください

3 変更の届出

指定内容に変更があった場合は、変更届の提出が必要となります。届出内容により必要な書類や提出方法が異なりますので、以下をよく確認の上、提出漏れのないよう書類を作成してください

変更届の提出期限：変更後10日以内

※使用する区画を変更する場合や改修を行う場合は、基準に適合するか事前に相談を行ってください。また、消防法や建築基準法等、他の法令に適合するか関連部署にご確認ください。

1. 【様式第7号の3】変更届提出票
2. 変更届出書（厚生労働大臣が定める様式）はこちらから

※加算の変更についてはこちらをご覧ください。　

※変更が必要な場合、添付書類についてはこちらからご確認ください。

4 廃止・休止・再開の届出

事業を休止、廃止（辞退）する場合には、事前に届出が必要です。

休止・廃止（辞退）届の提出期限：休止・廃止（辞退）の1か月前まで

※手続きをスムーズに進めるために、廃止等を予定される場合はお早めにご連絡ください。

※事業の実施にあたり、補助事業等を活用している場合は、交付先自治体等に事前にご確認ください。

1. 【様式第7号の4】廃止・休止届提出票
2. 廃止・休止届出書（厚生労働大臣が定める様式）はこちらから
3. 【様式第7号の5】再開届提出票（Word／46KB）
4. 再開届出書（厚生労働大臣が定める様式）はこちらから