様式第３号（第１０条関係）

仕入控除税額確定報告書

年　　月　　日
　鳥取市長　様

                                                住　所
                                                氏　名　　　　　　　　　　　　　印

年　　月　　日付け　　第○○号により交付決定通知があった鳥取市多面的機能支払交付金交付要綱第１０条第４項の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

１　鳥取市補助金等交付規則第１２条の２に基づく確定額
（　　年　　月　　日付け第　　号による額の確定通知額）
金　　　　　　　　円

２　実績報告控除税額（交付決定控除税額が実績報告控除税額を超えるときは、当該交付決定交付控除税額）
金　　　　　　　　円

３　消費税及び地方消費税額の申告により確定した仕入控除税額
金　　　　　　　　円

４　要補助金返還相当額（３－２）
金　　　　　　　　円

※参考となる資料を添付すること。