小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業助成（温存後生殖補助医療）更新日： 2022年10月1日

妊孕性温存療法で凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療

助成対象経費から都道府県交付決定額を差し引いた額

助成対象経費から都道府県交付決定額を差し引いた額　　　　　　　　　　上限10万円

助成対象経費から都道府県交付決定額を差し引いた　　　　　　　　　　　上限10万円

（以前に凍結した胚を解凍して胚移植を実施した場合は上限5万円）

鳥取市小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業助成金（温存後生殖補助医療）交付申請書兼請求書　（　PDF　／　Word　）

申請者が記載ください。

・申請者は都道府県補助金等の交付決定者またはその配偶者です。

・申請者は鳥取市に住所がある方となります。

・原則、申請者と振込先口座名義人を同一としてください。同一でない場合は委任状が必要です。

・鳥取県補助金申請時に提出したもののコピー

・鳥取県以外の都道府県で交付決定を受けた場合は、他都道府県の補助金等申請時に提出したもののコピー

※本市の追加助成申請される場合は、都道府県補助金申請前に事前にコピーをとっておくなどご準備お願いします。

夫及び妻の住民票

（発行から3ヶ月以内のもの）

お住いの役所で取得ください。鳥取市民は本庁舎、支所で取得できます（個人番号カードをお持ちの場合はコンビニ交付可能）。

・夫婦ともに鳥取市にお住いの方の場合、申請書の該当欄にチェックいただくことで省略することが可能です。

・続柄と筆頭者の記載があり、個人番号（マイナンバー）の記載がないもの

【該当者のみ】　法律婚で別住所の場合で申請者が都道府県交付決定者と異なる場合等

・戸籍抄本または戸籍謄本 

　（発行から3ヶ月以内のもの）

・本籍地の役所で取得ください。

・本籍地が鳥取市以外の場合、取得に時間を要する場合がありますので、余裕をもってご準備ください。

【該当の方のみ】 　事実婚の場合

・両人の戸籍謄本 （発行から3ヶ月以内のもの）

・（様式第2号）事実婚関係に関する申立書　　　　　　（　PDF　／　Word　）

・両人の戸籍謄本：本籍地の役所で取得ください。

・事実婚関係に関する申立書：両人が必ず自署してください。