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介護保険の申請・届出様式

申請書一覧  (※…マイナンバー関連様式)

 

 ※ 個人番号を記載した申請書等をご提出される際は、「番号確認」と「身元確認」ができる書類を添付してください。

    (参考)本人確認書類一覧.pdf

   

介護保険 資格関係

    介護保険資格取得・異動・喪失届.rtf ※

 

介護保険 住所地特例関係

    介護保険住所地特例適用・変更・終了届.rtf ※

 

要介護認定申請関係

    介護保険「要介護認定・要支援認定」「要介護更新認定・要支援更新認定」申請書.rtf ※

    介護保険 要介護認定・要支援認定 区分変更申請書.rtf ※

    介護保険申請取下申出書.rtf

 

介護保険 被保険者証等(再)交付申請書

    介護保険被保険者証交付申請書.rtf  ※

    介護保険被保険者証等再交付申請書.rtf ※

 

介護保険サービス給付関係 

 

  ○介護保険サービス費等支給関係

    介護保険サービス費等支給申請書(償還払い用).docx ※

    介護保険サービス費等支給申請書(受領委任用).rtf ※

    介護予防・生活支援サービス事業支給費支給申請書(償還払用).docx ※

    サービス提供証明書(総合事業)

  

  ○給付管理関係

    介護給付費過誤申立書.xls

    介護保険認定調査票・主治医意見書の提示係る申請書.pdf

 

  ○居宅(介護予防サービス)計画作成依頼関係

    居宅サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.doc ※

    居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型居宅介護用).doc ※

 

  ○福祉用具購入関係(事前申請が必要です。購入前にケアマネージャーへご相談ください。)

    介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(償還払い用).rtf ※

    介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(受領委任用).rtf ※

    受領委任同意書(様式第3号).rtf

    軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認書

 

  ○住宅改修関係(事前申請が必要です。工事着工前にケアマネージャーへご相談ください。)

    介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(償還払い用).rtf ※

    介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書(受領委任用).rtf ※

    介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修完了届.rtf 

 

    ▶鳥取市介護保険制度における住宅改修の手引き(第1版).pdf

    ▶鳥取市介護保険制度における住宅改修の手引き【提出書類の作成編】(第1版).pdf

 

  ○高額介護サービス費支給関係

    高額介護サービス費支給申請書.xls ※

    介護保険基準収入額適用申請書.xlsx ※

 

  ○高額医療・高額介護合算制度

    高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書.rtf ※

 

  ○負担限度額制度

    介護保険負担限度額認定申請書.rtf ※

    介護保険特定負担限度額認定申請書.rtf ※

    介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書.rtf ※

    介護保険利用者負担額減額・免除申請書.rtf ※

    介護保険利用者負担額減額・免除申請書「旧措置者」.rtf ※

 

  ○社会福祉法人等利用者負担軽減制度

    社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書.doc

    社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書.doc ※

    収入申告書(社会福祉法人等利用者負担軽減制度).doc

  

  ○その他    

    介護保険給付額減額免除申請書.rtf ※

    介護保険サービスの種類指定変更申請書.rtf ※

    介護保険給付支払方法変更終了申請書.rtf

    おむつ使用控除申告様式.pdf

 

介護保険料関係 

    介護保険料所得申告書.rtf

    介護保険料減額申請書.rtf ※   

    収入申告書(介護保険料関係).doc 

    介護保険料徴収猶予・減免申請書.rtf ※

    介護保険料減免事由消滅申告書.rtf

 

第三者求償関係 

    01第三者行為による被害届(介).xlsx

    02第三者傷害基本調査書(様式第5号).xlsx   

    03事故発生状況報告書(様式第6号).xlsx

    04同意書(様式第4号).xlsx

      (参考)記載例

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電話0857‐20‐3452
FAX0857‐20‐3404
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