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鳥取市通所介護相当サービスの申請書類等の提出について

1 指定申請

指定申請関連様式

申請書

 1. 【様式第7号】指定申請提出票

 2. 【様式第5号の2】指定申請書類チェックリスト

 3. 【様式第1号】指定申請書

付表

 1. 付表2 指定に係る記載事項 

添付書類

 1. 【参考様式1-2】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

 2. 【参考様式3】事業所の平面図

 

開設する事業所が建築基準法の確認手続きが不要な建築物の場合は、以下の回答書を添付してください。

 

 

建築確認申請及び開発許可の必要性確認依頼書 兼 確認結果回答書

 

 

 

(参考)

 建築確認と指定申請事務フロー

 3. 【参考様式4】設備・備品等に係る一覧表

 4. 【参考様式5】利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

   5. 運営規程

 

(参考)

運営規程の作成例


 6. 【参考様式6】サービス提供実施単位一覧表 

 7. 【参考様式8】誓約書

 8. 【参考様式9】加算体制チェック表

 9. 【様式第10号】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

10. 【様式第11号】介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

11. 【様式第12号】電子メールによる情報提供依頼書

 

 

2 指定更新申請

指定更新申請関連様式

申請書

 1. 【様式第7号の2】指定更新申請提出票

 2. 【様式第6号の2】指定更新申請書類チェックリスト 

 3. 【様式第2号】指定更新申請書

添付書類

 「1 指定申請」 に掲載している指定申請関連様式をダウンロードして使用してください

 

4 変更の届出

変更届の提出方法について(準備中)

 1. 【様式第7号の3】変更届提出票

 2. 【様式第3号】変更届出書

 

※加算の変更についてはこちらをご覧ください。

 

5 廃止・休止・再開の届出

廃止・休止・再開届の提出方法について

 1. 【様式第7号の4】廃止・休止・再開届提出票

 2. 【様式第4号】廃止(休止、再開)届出書



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-お問い合わせ-
福祉部 地域福祉課 指導監査室
電話0857-20-3846
FAX0857-20-3866
メールアドレスshidokansa@city.tottori.lg.jp