国民健康保険関係様式更新日：
国民健康保険手続きに必要な書類です。
ダウンロードしてお使いください。
資格届出関係の手続き（国保に入るとき・国保をやめるとき）
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No. |
申請書の種類 |
様式 |
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1 |
健康保険資格喪失証明書 ※退職により職場の健康保険を喪失したことを証明するものです。国保の加入に必要となります。 |
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2 |
国民健康保険被保険者資格喪失届 ※職場の健康保険ができた等により国保を脱退するための書類です。 |
医療費が高額になりそうなとき
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No. |
申請書の種類 |
様式 |
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1 |
【70歳～74歳】 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ※同じ月内に支払う医療費の自己負担限度額を証明するための申請です。医療機関に提示することで支払いが自己負担限度額までとなります。 |
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2 |
【70歳未満】 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 ※同じ月内に支払う医療費の自己負担限度額を証明するための申請です。医療機関に提示することで支払いが自己負担限度額までとなります。 |
＊マイナンバーカード専用のカードリーダーを導入している医療機関では、限度額証の代わりにマイナンバーカードを使って区分の確認を受けることができます。利用には事前の申し込み（保険証の紐づけ）が必要です。（※ただし、70歳未満「オ」の区分の人、70歳以上「低所得者Ⅱ」の区分の人で、過去12カ月の入院日数が90日を超える人は、限度額証の交付申請が必要です。）
その他の手続き
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No. |
申請書の種類 |
様式 |
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1 |
国民健康保険被保険者証交付申請（返納）書 ※国民健康保険証をなくしたとき（汚れたり破れて使えなくなったとき）再交付するための申請です。 |
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2 |
委任状 ※世帯主・世帯員以外の人が手続き・受領する際に必要となります。 |
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3 |
納付済額通知書 交付申請書 ※確定申告等の所得控除用に1月～12月までに納付された国民健康保険料額が記載された通知書の交付を申請するための書類です。 詳しくは、収納推進課へお問い合わせください。 電話 0857-30-8152 |
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4 |
（交通事故など第三者から傷病を受けたとき） |
※傷病届などの第三者行為求償関係様式は、左記のタイトルをクリックして、第三者行為求償のページよりダウンロードしてください。 |
このページに関するお問い合わせ先
電話番号：0857-22-8111（コールセンター）
FAX番号：0857-20-3906