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介護保険事業所の届出等に係る様式集(居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援)

 このページは、各申請・届出に用いる共通の様式・参考様式を掲載しています。
 各申請等に用いる専用の様式(新規指定申請書等)や提出方法等は、下記の各ページに掲載しています。

 

(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)
新規指定(許可)申請
指定(許可)更新申請
変更・休止・廃止・再開届

(全サービス共通)

業務管理体制

老人福祉法に係る手続き

 

※地域密着型サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業の様式等は、下記のページに掲載しています。

地域密着型サービス

介護予防・日常生活支援総合事業(通所介護相当サービス)

介護予防・日常生活支援総合事業(訪問介護相当サービス)

 

 

様式・参考様式(居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援)

  居宅サービス 居宅 施設サービス
介護
訪問 訪問 訪問 訪問 療養 通所 通所 短期 短期 特定 用具 用具 支援 福祉 老健 療養 医療院
介護 入浴 看護 リハ 管理 介護 リハ 生活 療養 施設 貸与 販売   施設 施設 医療
付表 1-1 3-1 4-1 6-1

8-1

単独型

10 11 12 13 14 15 16 17
             

8-2

特養空床利用型

 

                 
1-2   3-2 4-2   6-2  

8-3

特養併設型

                 
事業所所在地以外で実施の場合   事業所所在地以外で実施の場合  事業所所在地以外で実施の場合     事業所所在地以外で実施の場合   

8-4

特養以外併設型

                 
付表別添 付表1関係 付表2関係 付表3関係 付表4関係 付表5関係 付表6関係 付表7関係 付表8関係 付表9関係 付表10関係 付表11関係 付表12関係 付表13関係 付表14関係 付表15関係 付表16関係 付表17関係 
参考様式 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式
1-1
参考様式
1-2
参考様式
1-3
参考様式
1-4
参考様式
1-5
参考様式
1-6
参考様式
1-7
参考様式
1-8
参考様式
1-9
参考様式
1-10
参考様式
1-11
参考様式
1-12
参考様式
1-13
参考様式
1-14
参考様式
1-15
参考様式
1-16
参考様式
1-17
  管理者の経歴書 参考様式2-1
  サービス提供責任者の経歴書 参考様式
2-4
  経験看護師経歴書 参考様式
2-5
  精神保健福祉士に準ずる者の経歴書 参考様式
2-6
参考様式
2-6
  事業所の平面図 参考様式8
  居室面積等一覧表 参考様式9 参考様式9
  設備・備品等に係る一覧表 参考様式
10-1
参考様式
10-1
参考様式
10-1
参考様式
10-2
参考様式
10-1
  参考様式
10-2
  苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式11
  サービス提供実施単位一覧 参考様式12
  収支予算書 参考様式13-1
  事業計画書 参考様式13-2
  収支実績表 参考様式14-1
  事業実績表 参考様式14-2
  誓約書及び役員一覧表 参考様式15-1(介護のみ) 参考様式
15-3
参考様式
15-4
参考様式
15-5
参考様式
15-6
参考様式
15-7
  参考様式15-2(予防含む) 参考様式15-2(予防含む)
  当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 参考様式
16-1
参考様式16-1
電子メールによる情報提供依頼書 様式第1号
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 居宅サービス・施設サービス 居宅
介護支援
居宅サービス・施設サービス
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (別紙1)居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援

(別紙1-2)介護予防サービス

添付書類(一覧表別紙)



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