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介護保険事業所の届出等に係る様式集(居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援)

 このページは、各申請・届出に用いる共通の様式・参考様式を掲載しています。
 

※地域密着型サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業の様式等は、下記のページに掲載しています。

地域密着型サービス

介護予防・日常生活支援総合事業(通所介護相当サービス)

介護予防・日常生活支援総合事業(訪問介護相当サービス)

 

 

様式・参考様式(居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援) NEW!※H30.10.1から適用

                                       
  居宅サービス 居宅 施設サービス  
介護  
訪問 訪問 訪問 訪問 療養 通所 通所 短期 短期 特定 用具 用具 支援 福祉 老健 療養 医療院  
介護 入浴 看護 リハ 管理 介護 リハ 生活 療養 施設 貸与 販売   施設 施設 医療  
付表 1 2 3 4 5 6 7   9 10 11 12 13 14 15 16 17  
8-1  
単独型  
                                   
8-2  
特養空床・併設型  
   
                                   
8-3  
特養以外の併設型  
参考様式 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式 参考様式  
1-1 1-2 1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17  
  サービス提供責任者の経歴書 参考様式  
2-4  
  経験看護師経歴書 参考様式  
2-5  
  精神保健福祉士に準ずる者の経歴書 参考様式 参考様式  
2-6 2-6  
  事業所の平面図 参考様式8  
  設備・備品等に係る一覧表

参考様式10

 
 
   
   
  苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式11  
  サービス提供実施単位一覧 参考様式12  
  誓約書 参考様式15-1

参考様式

15-2

参考様式15-1

 

 
  当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 参考様式 参考様式16-1  
16-1  
電子メールによる情報提供依頼書 様式第1号  
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 居宅サービス・施設サービス 居宅 居宅サービス・施設サービス  
介護支援  
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (別紙1)居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援  
(別紙1-2)介護予防サービス  
   
添付書類(別紙)  
                                       



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