介護保険事業所の届出等に係る様式集（居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援）更新日：
このページは、各申請・届出に用いる共通の様式・参考様式を掲載しています。
※地域密着型サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業の様式等は、下記のページに掲載しています。
厚生労働大臣が定める様式について
介護サービス事業者等が都道府県知事又は市町村長に対して行う指定の申請や変更の届出等（以下「指定申請等」という。）の手続については、社会保障審議会介護保険部会介護分野の文書に係る負担軽減に関する専門委員会等での議論を踏まえ、介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46 号）による改正後の介護保険法施行規則（平成11 年厚生省令第36 号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。
このことにより、令和6年4月1日以降の各種申請様式及び付表については、下記の厚生労働大臣が定める様式をご使用ください。
・厚生労働大臣が定める様式一覧はこちら
・居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス・居宅介護支援事業所の厚生労働大臣が定める様式
| 様式番号 | 様式・付表名 |
| 様式第一号（一） | 指定（許可）申請書 |
| 様式第二号（一） | 指定（許可）申請書 ※居宅介護支援はこちら |
| 様式第一号（二） | 指定（許可）更新申請書 |
| 様式第二号（二） | 指定更新申請書 ※居宅介護支援はこちら |
| 様式第一号（三） | 指定特定施設入居者生活介護の利用定員増加の申請書 |
| 様式第一号（四） | 指定を不要とする旨の届出書 |
| 様式第一号（五） | 変更届出書 |
| 様式第二号（四） | 変更届出書 ※居宅介護支援はこちら |
| 様式第一号（六） | 再開届出書 |
| 様式第二号（五） | 再開届出書 ※居宅介護支援はこちら |
| 様式第一号（七） | 廃止・休止届出書 |
| 様式第二号（三） | 廃止・休止届出書 ※居宅介護支援はこちら |
| 様式第一号（八） | 指定辞退届出書 |
| 様式第一号（九） | 介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 |
| 様式第一号（十） | 介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 |
| 様式第一号（十一） | 介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 |
| 付表第一号（一） | 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（二） | 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（三） | 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（四） | 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（五） | 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（六） | 通所介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（七） | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（八） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型） |
| 付表第一号（九） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型） |
| 付表第一号（十） | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型） |
| 付表第一号（十一） | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十二） | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十三） | 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十四） | 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十五） | 介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十六） | 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項 |
| 付表第一号（十七） | 介護医療院の許可等に係る記載事項 |
| 付表第二号（十一） | 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 |
その他様式・参考様式（居宅サービス）
| 居宅サービス | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
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訪問 介護 |
訪問 入浴 |
訪問 看護 |
訪問 リハ |
療養 管理 |
通所 介護 |
通所 リハ |
短期 生活 |
短期 療養 |
特定 施設 |
用具 貸与 |
用具 販売 |
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| 参考様式 |
従業者の勤務体制び勤務形態一覧表 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧はこちら |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
| 通院等のための乗車・降車の介助に係る申出書 | 参考様式18 | ー | |||||||||||
| 経歴書 | 参考様式8-1（管理者） | ||||||||||||
| 参考様式8-2（サービス提供責任者） | |||||||||||||
| 参考様式8-3（経験看護師） | |||||||||||||
| 参考様式8-4（精神保健福祉士に準ずる者） | |||||||||||||
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 参考様式7-1 | ||||||||||||
| 事業所の平面図 | 参考様式2 | ||||||||||||
| 設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式3 | ||||||||||||
| 苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4 | ||||||||||||
| 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等 | 参考様式5 | ||||||||||||
| サービス実施提供単位一覧表 | 参考様式13 | ||||||||||||
| 誓約書 | 参考様式6-1 | ||||||||||||
| 電子メールによる情報提供依頼書 | 様式第1号 | ||||||||||||
様式・参考様式（居宅介護支援・施設サービス）
| 居宅介護支援 | 施設サービス | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 福祉施設 | 老健施設 | 医療院 | ||||
| 参考様式 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧はこちら 居宅介護支援の「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧はこちら |
参考様式1-13 | 参考様式1-14 | 参考様式1-15 | 参考様式1-16 | |
| 経歴書 |
（管理者） |
（精神保健福祉士に準ずる者） |
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| 事業所の平面図 | 参考様式2 | |||||
| 設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式3 | |||||
| 苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ||||||
| 誓約書 | 参考様式6-2 | |||||
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 参考様式7-1 | |||||
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電子メールによる情報提供依頼書 |
様式第1号 | |||||
このページに関するお問い合わせ先
福祉部 指導監査室
電話番号：0857-30-8204
FAX番号：0857-20-3043
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