鳥取市

介護保険事業所の届出に係る様式集(地域密着型サービス)更新日:

このページは、各申請・届出に用いる共通の様式・参考様式を掲載しています。

※居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援及び介護予防・日常生活支援総合事業の様式等は、以下のページに掲載しています。

様式・参考様式

  定期巡回・随時対応型訪問介護看護 夜間対応型訪問介護 認知症対応型通所介護 小規模多機能型居宅介護 認知症対応型共同生活介護 地域密着型特定施設 地域密着型老人福祉施設 看護小規模多機能型居宅介護 地域密着型通所介護 介護予防支援
付表 18 19 20-1 (単独型・併設型)
20-2 (共用型)
21 22 23 24 25 26 27
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 参考様式
1-18
参考様式
1-19
参考様式
1-20
参考様式
1-21
参考様式
1-22
 
参考様式
1-23
参考様式
1-24
参考様式
1-25
参考様式
1-26
参考様式
1-27
管理者の経歴書 参考様式
2-2
参考様式
2-2
参考様式
2-3
参考様式
2-2
オペレーター経歴書 参考様式
2-7
介護支援専門員経歴書 参考様式
2-9
参考様式
2-9
計画作成担当者の経歴書 参考様式
2-12
参考様式
2-12
開設者経歴書 参考様式
2-13
参考様式
2-13
参考様式
2-13
担当職員経歴書

参考様式2-14

看護職員等一覧 参考様式
4-1
参考様式
4-2
連携する訪問看護事業所一覧 参考様式
5
定期巡回・随時対応・随時訪問サービスの業務の一部委託一覧 参考様式
6-1
随時対応サービスの夜間業務の全部(委託・受託)一覧 参考様式
6-2
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 参考様式
6-3
事業所の平面図 参考様式8
設備・備品等に係る一覧表 参考様式10
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式11
サービス提供単位一覧表 参考様式
12
参考様式
12
誓約書 参考様式 15-2 参考様式 15-3
介護支援専門員一覧表 参考様式16-1 参考様式
16-1
参考様式16-1 参考様式16-1
担当職員 一覧 参考様式 16-2
電子メールによる情報提供依頼書 様式第1号

このページに関するお問い合わせ先

福祉部 指導監査室
電話番号:0857-30-8204
FAX番号:0857-20-3043

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