介護保険事業所の届出に係る様式集（地域密着型サービス）

このページは、各申請・届出に用いる共通の様式・参考様式を掲載しています。

※居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援及び介護予防・日常生活支援総合事業の様式等は、以下のページに掲載しています。

様式・参考様式

	定期巡回・随時対応型訪問介護看護	夜間対応型訪問介護	認知症対応型通所介護	小規模多機能型居宅介護	認知症対応型共同生活介護	地域密着型特定施設	地域密着型老人福祉施設	看護小規模多機能型居宅介護	地域密着型通所介護	介護予防支援
付表	18	19	20-1 （単独型・併設型） 20-2 （共用型）	21	22	23	24	25	26	27
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	参考様式 1-18	参考様式 1-19	参考様式 1-20	参考様式 1-21	参考様式 1-22	参考様式 1-23	参考様式 1-24	参考様式 1-25	参考様式 1-26	参考様式 1-27
管理者の経歴書	－	－	参考様式 2-2	参考様式 2-2	参考様式 2-3	－	－	参考様式 2-2	－	－
オペレーター経歴書	参考様式 2-7	－	－	－	－	－	－	－	－	－
介護支援専門員経歴書	－	－	－	参考様式 2-9	－	－	－	参考様式 2-9	－	－
計画作成担当者の経歴書	－	－	－	参考様式 2-12	参考様式 2-12	－	－	－	－	－
開設者経歴書	－	－	－	参考様式 2-13	参考様式 2-13	－	－	参考様式 2-13	－	－
担当職員経歴書	－	－	－	－	－	－	－	－	－	参考様式2-14
看護職員等一覧	参考様式 4-1	－	－	－	－	－	－	参考様式 4-2	－	－
連携する訪問看護事業所一覧	参考様式 5	－	－	－	－	－	－	－	－	－
定期巡回・随時対応・随時訪問サービスの業務の一部委託一覧	参考様式 6-1	－	－	－	－	－	－	－	－	－
随時対応サービスの夜間業務の全部（委託・受託）一覧	参考様式 6-2	－	－	－	－	－	－	－	－	－
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先	－	参考様式 6-3	－	－	－	－	－	－	－	－
事業所の平面図	参考様式8
設備・備品等に係る一覧表	参考様式10
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式11
サービス提供単位一覧表	－	－	参考様式 12	－	－	－	－	－	参考様式 12	－
誓約書	参考様式 15-2									参考様式 15-3
介護支援専門員一覧表	－	－	－	参考様式16-1	参考様式 16-1	参考様式16-1	参考様式16-1	－	－	－
担当職員一覧	－	－	－	－	－	－	－	－	－	参考様式 16－2
電子メールによる情報提供依頼書	様式第1号

介護保険事業所の届出に係る様式集（地域密着型サービス）更新日： 2021年2月24日

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