介護保険事業所の届出に係る様式集(地域密着型サービス)更新日:
このページは、各申請・届出に用いる共通の様式・参考様式を掲載しています。
※居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援及び介護予防・日常生活支援総合事業の様式等は、以下のページに掲載しています。
様式・参考様式
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 夜間対応型訪問介護 | 認知症対応型通所介護 | 小規模多機能型居宅介護 | 認知症対応型共同生活介護 | 地域密着型特定施設 | 地域密着型老人福祉施設 | 看護小規模多機能型居宅介護 | 地域密着型通所介護 | 介護予防支援 | |
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付表 | 18 | 19 |
20-1 (単独型・併設型) 20-2 (共用型) |
21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
参考様式 1-18 |
参考様式 1-19 |
参考様式 1-20 |
参考様式 1-21 |
参考様式 1-22 |
参考様式 1-23 |
参考様式 1-24 |
参考様式 1-25 |
参考様式 1-26 |
参考様式 1-27 |
管理者の経歴書 | - | - |
参考様式 2-2 |
参考様式 2-2 |
参考様式 2-3 |
- | - |
参考様式 2-2 |
- | - |
オペレーター経歴書 |
参考様式 2-7 |
- | - | - | - | - | - | - | - | - |
介護支援専門員経歴書 | - | - | - |
参考様式 2-9 |
- | - | - |
参考様式 2-9 |
- | - |
計画作成担当者の経歴書 | - | - | - |
参考様式 2-12 |
参考様式 2-12 |
- | - | - | - | - |
開設者経歴書 | - | - | - |
参考様式 2-13 |
参考様式 2-13 |
- | - |
参考様式 2-13 |
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担当職員経歴書 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
看護職員等一覧 |
参考様式 4-1 |
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参考様式 4-2 |
- | - |
連携する訪問看護事業所一覧 |
参考様式 5 |
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定期巡回・随時対応・随時訪問サービスの業務の一部委託一覧 |
参考様式 6-1 |
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随時対応サービスの夜間業務の全部(委託・受託)一覧 |
参考様式 6-2 |
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夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先 | - |
参考様式 6-3 |
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事業所の平面図 | 参考様式8 | |||||||||
設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式10 | |||||||||
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式11 | |||||||||
サービス提供単位一覧表 | - | - |
参考様式 12 |
- | - | - | - | - |
参考様式 12 |
- |
誓約書 | 参考様式 15-2 | 参考様式 15-3 | ||||||||
介護支援専門員一覧表 | - | - | - | 参考様式16-1 |
参考様式 16-1 |
参考様式16-1 | 参考様式16-1 | - | - | - |
担当職員 一覧 | - | - | - | - | - | - | - | - | - | 参考様式 16-2 |
電子メールによる情報提供依頼書 | 様式第1号 |
このページに関するお問い合わせ先
福祉部 指導監査室
電話番号:0857-30-8204
FAX番号:0857-20-3043
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FAX番号:0857-20-3043