介護保険事業所の届出等に係る様式集（居宅サービス、施設サービス、居宅介護支援）更新日：
このページは、各申請・届出に用いる共通の様式・参考様式を掲載しています。
※地域密着型サービス及び介護予防・日常生活支援総合事業の様式等は、下記のページに掲載しています。
様式・参考様式（居宅サービス）
| 居宅サービス | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
訪問 介護 |
訪問 入浴 |
訪問 看護 |
訪問 リハ |
療養 管理 |
通所 介護 |
通所 リハ |
短期 生活 |
短期 療養 |
特定 施設 |
用具 貸与 |
用具 販売 |
||
| 付表 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
（単独型） |
9 | 10 | 11 | 12 | |
|
（特養空床 ・併設型） |
|||||||||||||
|
（特養以外 の併設型） |
|||||||||||||
| 参考様式 |
従業者の勤務体制び勤務形態一覧表 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
参考様式 |
| 通院等のための乗車・降車の介助に係る申出書 | 参考様式28 | ー | |||||||||||
| 経歴書 | 参考様式2-1（管理者） | ||||||||||||
| 参考様式2-4（サービス提供責任者） | |||||||||||||
| 参考様式2-5（経験看護師） | |||||||||||||
| 参考様式2-6（精神保健福祉士に準ずる者） | |||||||||||||
| 事業所の平面図 | 参考様式8 | ||||||||||||
| 設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式10 | ||||||||||||
| 苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式11 | ||||||||||||
| サービス実施提供単位一覧表 | 参考様式12 | ||||||||||||
| 誓約書 | 参考様式15-1 | ||||||||||||
| 電子メールによる情報提供依頼書 | 様式第1号 | ||||||||||||
様式・参考様式（居宅介護支援・施設サービス）
| 居宅介護支援 | 施設サービス | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 福祉施設 | 老健施設 | 療養医療 | 医療院 | |||
| 付表 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |
| 参考様式 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1-13 | 参考様式1-14 | 参考様式1-15 | 参考様式1-16 | 参考様式1-17 |
| 経歴書 |
（管理者） |
（精神保健福祉士に準ずる者） |
||||
| 事業所の平面図 | 参考様式8 | |||||
| 設備・備品等に係る一覧表 | 参考様式10 | |||||
| 苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ||||||
| 誓約書 | 参考様式15-2 | |||||
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 参考様式16-1 | |||||
|
電子メールによる情報提供依頼書 |
様式第1号 | |||||
このページに関するお問い合わせ先
福祉部 指導監査室
電話番号：0857-30-8204
FAX番号：0857-20-3043
電話番号：0857-30-8204
FAX番号：0857-20-3043