【薬機法】薬局・医薬品販売業・医療機器販売（貸与）業に関する様式登録日： 2025年6月20日

目次

1　共通様式　（変更、休止、廃止、再開、書き換え、再交付、その他添付様式）

2　薬局・医薬品販売業に関する手続き

3　薬局製造販売業に関する手続き

4　再生医療等製品販売業に関する手続き

5　医療機器販売業に関する手続き

6　その他の申請に関する手続き　（医薬品医療機器等製造業・製造販売業、医療機器修理業、配置販売業、販売従事者登録）

7　提出先・お問い合わせ先

1　共通様式

	申請書名	留意事項	様式 (Word)	手引き
1	変更届出書 （様式第6）	変更日から30日以内に提出をすること。 変更届提出に係る各種書類は、押印省略可能。 （申請者が法人の場合のみ）令和3年8月1日以降に責任役員の氏名を届出ていない場合は、備考欄に責任役員の氏名を記載すること。 戸籍謄本・戸籍抄本・戸籍記載事項証明書（法人にあっては登記事項証明書）の有効期限は、発行日から6カ月以内とする。 特定販売に係る申請はこちら。	Word	各変更届の項
2	休止・廃止・再開届書 （様式第8）	薬局の廃止の場合、15日以内に覚醒剤原料（麻薬は許可を得ている場合のみ）の所有数量を提出すること。 【鳥取県】薬事・毒劇に関する各種手続き（鳥取県HPへリンク）	Word
3	許可証書換え交付申請書 （様式第3）	許可証を紛失した場合は、備考欄に「許可証紛失」と記載するとともに、理由書を添付すること。	Word
4	許可証再交付申請書 （様式第4）	備考欄に再交付申請の理由「破り、汚し、又は紛失した旨及びその理由」を簡潔明瞭に記載すること。	Word
5	診断書（例示）	有効期間は診断日から3か月以内とする。 以前に同一の診断書が提出されている場合は、その旨を申請書等の備考欄に付記することによって添付を省略できる。	Word
6	許可証紛失理由書（例示）	紛失した許可証を発見した場合は、ただちに返納すること。	Word
7	使用関係を証する書類（例示）	雇用契約書の写しを添付する場合、原本証明がされたもの。	Word
8	管理薬局（店舗・営業所）外兼務許可申請書（様式第1号）	兼務内容欄または備考欄に、勤務場所からの距離、頻度、1回あたりの所要時間、業務内容を記載すること。	Word
9	管理薬局（店舗・営業所）外兼務廃止届（様式第3号）	許可証原本を添付すること。	Word
10	管理薬局(店舗・営業所・製造所)外兼務許可証書換交付申請書（様式2号の2）	「兼務許可番号及び年月日」欄には、許可証の番号及び許可証に記載されている有効期間の始期年月日を記載すること。	Word

※各申請の添付書類については手引きをご確認ください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　目次に戻る

2　薬局・医薬品販売業関係

　構造設備に関する各種法令がありますので、必ず工事着工前等お早めにご相談ください。

（1）薬局

	申請書名	留意事項	様式 （Word）	手引き
1	薬局開設許可申請書 （様式1）	特定販売に係る申請はこちら。 登記事項証明書の有効期限は、発行日から6カ月以内とする。	Word
2	薬局開設許可更新申請書 （様式5）	有効期限の1か月前までを目安に提出すること。	Word
2-1	許可更新時添付書類 （例示）	特定販売に係る申請はこちら。	Word
3	取扱処方箋数届出書（様式7）	電子申請による受付も行っています。（入力期日あり）	Word

	申請書名	留意事項	様式 （Word）	手引き
1	店舗販売業許可申請書 （様式第76）	特定販売に係る申請はこちら。 登記事項証明書の有効期限は、発行日から6カ月以内とする。	Word
2	従事証明書（例示）	店舗管理者資格要件 「業務」従事証明書：登録販売者として従事した証明書 「実務」従事証明書：一般従事者として従事した証明書	Word
3	従事確認書（例示） （令和3年8月1日様式追加）	店舗管理者資格要件 過去5年間のうち従事期間が通算して2年に満たないが、従事期間が通算して2年以上あり、かつ過去に店舗管理者等として業務に従事した経験がある登録販売者を店舗管理者等にしようとする場合に作成する書類。	Word
4	勤務状況報告書（例示）	店舗管理者資格要件 勤務簿の写しまたは準ずるものを添付すること。	Word
5	卸売販売業許可申請書 （様式86）		Word
6	医薬品販売業許可更新申請書（様式78）	有効期限の1か月前までを目安に提出すること。	Word Word(旧法)
6-1	許可更新時添付書類（例示）	特定販売に係る申請はこちら。	Word

（3）特定販売

	申請書名	留意事項	様式 (Word)	手引き
1	（薬局・店舗）特定販売に関する事項（例示）	新規申請および許可更新時添付書類（例示）で特定販売を行っている場合に添付すること。	Word

3　薬局製造販売業関係

	申請書名	留意事項	様式 （Word）	手引き
1	薬局製造販売医薬品 「製造販売業」許可申請書（様式第9）		Word
2	薬局製造販売医薬品 「製造販売業」許可更新申請書（様式第11）	有効期限の1か月前までを目安に提出すること。	Word
3	薬局製造販売医薬品 「製造業」許可申請書（様式第12）		Word
4	薬局製造販売医薬品 「製造業」許可更新申請書（様式第14）	有効期限の1か月前までを目安に提出すること。	Word
5	薬局製造販売医薬品 製造販売承認申請書（様式第22）		Word
6	承認整理届書（例示）		Word

4　再生医療等製品販売業関係

	申請書名	留意事項	様式 (Word)	手引き
1	再生医療等製造販売業許可申請書（様式第94の2）	登記事項証明書の有効期限は、発行日から6カ月以内とする。	Word
2	再生医療等製造販売業許可更新申請書（様式第94の4）	有効期限の1か月前までを目安に提出すること。	Word

5　医療機器販売業

	申請書名	留意事項	様式 (Word)	手引き
1	高度管理医療機器等販売（貸与）業許可申請書（様式第87）	登記事項証明書の有効期限は、発行日から6カ月以内とする。	Word
2	高度管理医療機器等販売（貸与）業許可更新申請書（様式第90）	有効期限の1か月前までを目安に提出すること。	Word
3	管理医療機器販売（貸与）業届出書（様式第88）	販売（貸与）業をやめる際は廃止届を届出すること。	Word

6　その他の申請に関する手続き

7　提出先・お問い合わせ先

　窓口の提出のほか、郵送での提出も可能です。お問い合わせなど詳細については、下記連絡先までお問い合わせください。

窓口・郵送先

お問い合わせ先

　電話：0857-30-8531　ファクシミリ：0857-20-3962　メール：iyaku@city.tottori.l(エル)g.jp　　　　　　目次に戻る