盛土条例の申請等に係る様式集登録日：
様式一覧
特定事業 関係様式
・事前に提出する様式 （▼ページダウン）
・着手直前から事業完了までに提出する様式（▼ページダウン）
・事業廃止までに提出する様式（▼ページダウン）
特定建設発生土搬出 関係様式
・事前～完了までに提出する様式（▼ページダウン）
特定事業 関係様式
事前に提出する様式
| 区分 | 様 式 名 | 根拠例規等 | 様式(Word／PDF） | |
| 事前協議 | 特定事業に係る事前協議書 |
ガイドライン第1章 （1.1－3） |
参考様式1 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 申請書関係 |
申請書 （新規） |
特定事業許可申請書 | 条例第10条第1項 |
参考様式3 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
| 添付書類 | 事業（変更）計画書 |
条例第10条第2項 条例第12条第3項 |
参考様式4 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 特定事業の許可に係る誓約書 |
規則第10条第2項 （別表第2に定めるもの） |
参考様式5 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 事業者の資力及び信用に関する申告書 |
参考様式6 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 特定工事を行う元請け人の信用及び能力に関する申告書 |
参考様式7 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 事業区域に係る土地の所有者の使用承諾書 |
参考様式8 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 土地以外の工作物、樹木その他土地に定着する物の所有者の使用承諾書 |
参考様式9 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 近隣関係者説明実施記録 |
参考様式10 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 特定事業に関する意見・要望と対応報告書 |
参考様式10（別紙） （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 設計説明書 |
参考様式11 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 施工計画書 |
参考様式12 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 維持管理方法説明書 |
参考様式13 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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申請書 （変更） |
特定事業変更許可申請書 | 条例第12条第1項 |
参考様式14 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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届出書 （軽微な変更） |
特定事業の軽微な変更届出書 | 条例第12条第2項 |
参考様式15 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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着手直前から事業完了までに提出する様式
| 区分 | 様 式 名 | 根拠例規等 | 様式(Word／PDF） | |
| 標識（着手前） | 標識 | 規則第14条 | ||
| 届出書（着手前） | 特定工事着手届出書 | 条例第14条 |
参考様式16 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 検査関係 | 申請書 | 特定事業中間検査申請書 | 条例第15条第1項 |
参考様式17 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
| 特定事業完了（廃止）検査申請書 | 条例第16条第1項 |
参考様式18 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 定期報告書 | 特定工事の施工状況の定期報告 | 条例第18条第1項 |
参考様式19 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 土砂の搬入管理表（日報） |
参考様式19（別紙1-1） （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
|||
| 土砂の搬入管理表（月報） |
参考様式19（別紙1-2） （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
|||
| 事業区域における災害発生防止のための必要な措置の報告書 |
参考様式19（別紙2） （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 特定工事の完了後の定期報告 | 条例第18条第2項 |
参考様式20 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
||
| 事業区域における災害発生防止のための必要な措置の報告書 |
参考様式20（別紙1） （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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事業廃止までに提出する様式
| 区分 | 様 式 名 | 根拠例規等 | 様式(Word／PDF） | |
| 継承関係 | 特定事業承継届出書 | 条例第19条第3項 |
参考様式21 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 特定事業の承継に係る誓約書 | 規則第20条 |
様式第2号 （規則第20条関係） （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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申請書 |
特定事業廃止時検査申請書 | 条例第20条第2項 |
参考様式22 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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特定建設発生土搬出 関係様式
| 区分 | 様 式 名 | 根拠例規等 | 様式(Word／PDF） | |
|---|---|---|---|---|
| 事前協議 | 特定建設発生土搬出に係る事前協議書 |
ガイドライン第1章 （1.1－3） |
参考様式2 （Word）／（PDF） 記入例（PDF） |
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| 許可申請関係 | 申請書 | 特定建設発生土搬出許可申請書 | 条例第26条第2項 | |
| 特定建設発生土搬出変更許可申請書 | 条例第27条第1項 | |||
| 添付書類 | 搬出事業（変更）計画書 |
条例第26条第2項 条例第27条第3項 |
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| 運搬車両の一覧 | ||||
| （仮置き、指定区域外処分地）に係る土地所有者の使用承諾書 | 条例第26条第3項第2号 | |||
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届出書 |
特定建設発生土搬出の軽微な変更届出書 | 条例第27条第2項 | ||
| 報告書 | 特定建設発生土搬出完了（廃止）報告書 | 条例第28条 | ||
| 特定建設発生土搬出完了（廃止）報告書 （別添） | ||||
このページに関するお問い合わせ先
都市整備部 都市企画課
電話番号：0857-30-8322
FAX番号：0857-20-3953
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FAX番号：0857-20-3953