各種様式ダウンロード更新日：
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律関係
障害福祉サービス
| 種 類 | 様式ダウンロード | 備 考 |
|---|---|---|
| 支給申請書（様式第1号 両面印刷） | Word PDF PDF（記入例 | |
| 変更申請書（様式第5号 両面印刷） | Word PDF | |
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同意書 （別紙3） |
Word PDF PDF（記入例 | 「同意書」と「委任状」の両方を使用する場合は、下段の「同意書・委任状 （一体型）」でも代用可。 |
| 申請内容変更届出書（様式第8号） | Word PDF | |
| 受給者証再交付申請書（様式第9号） | Word PDF | |
| 特例介護給付等支給申請書（様式第10号） | Word PDF | |
| 計画相談支援給付費支給申請書（様式第11号の3） | Word PDF | |
| 計画相談支援依頼（変更）届出書 | Word PDF | |
| 施設入所利用申込書・連絡票 | Excel PDF | |
| 利用者負担上限管理届出書（両面印刷） | Excel PDF | |
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委任状 |
Excel PDF PDF（記入例 | 「同意書」と「委任状」の両方を使用する場合は、下段の「同意書・委任状 （一体型）」でも代用可。 |
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家賃証明書 ［共同生活援助用］ |
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「受給者証番号・利用者氏名・事業所名・共同住居名(グループホーム名)・契約期間・家賃額(共益費・光熱水費を含まない額)」が記載されたものであれば様式は問いません。 |
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■利用者負担上限月額 更新用 （1）支給申請書（様式第1号 両面印刷） （2）同意書・委任状 （一体型） |
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自立支援医療費（更生医療・育成医療）
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書 （様式第14号） | Word PDF |
| 医療受給者証（更生医療）等記載事項変更届出書 （様式第18号） | Word PDF |
| 医療受給者証（更生医療）再交付申請書 （様式第19号） | Word PDF |
| 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （様式第21号） | Word PDF |
| 医療受給者証（育成医療）等記載事項変更届出書 （様式第25号） | Word PDF |
| 医療受給者証（育成医療）再交付申請書 （様式第26号） | Word PDF |
| 自立支援医療費（更生医療・育成医療）特別受給者証交付申請書 | Word PDF |
補装具
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書 （様式第30号） | Word PDF |
児童福祉法関係
障害児通所サービス
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 支給申請書（様式第2号 両面印刷） | Word PDF |
| 変更申請書（様式第10号 両面印刷） | Word PDF |
| 同意書 （別紙3） | Word PDF |
| 申請内容変更届出書（様式第8号） | Word PDF |
| 受給者証再交付申請書（様式第9号） | Word PDF |
| 障害児相談支援給付費支給申請書（様式第11号の3） | Word PDF |
| 計画相談支援依頼（変更）届出書 | Word PDF |
| チェックシート | Excel PDF |
| 調査票（放課後等デイサービス） | Excel PDF |
| 医療的ケア判定スコア | Excel PDF |
| 利用者負担上限管理届出書（両面印刷） | Excel PDF |
地域生活支援事業
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 地域生活支援給付費支給決定申請書（様式第1号） | Word PDF |
| 同意書 （別紙3） | Word PDF |
| 地域生活支援給付費居住地等変更届出書（様式第6号） | Word PDF |
| 地域生活支援給付費支給量変更申請書（様式第7号） | Word PDF |
| 地域生活支援事業受給者証再交付申請書（様式第9号） | Word PDF |
その他の様式
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 就労継続支援B型事業所通所費助成金交付申請書 | Word |
| 就労継続支援B型事業所通所費助成金交付申請書≪記入例≫ |
事業者向けの各種様式
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 契約内容報告書（様式第35号） | Excel PDF |
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給付費等過誤申立申請書 ※ 過誤申立の流れ等については、こちらをクリックしてください。 |
Excel（記入例あり） |
| 上限管理結果票（複数児童用） | Excel PDF |
| 上限管理結果票（複数児童用）≪記入例≫ | |
| 暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書 | Word |
| 地域生活支援給付費請求書（様式第10号） | Word PDF |
| 地域生活支援給付費明細書（様式第11号） | Word PDF |
| サービス提供実績記録票（様式第12-1号から様式第12-5号） | Excel PDF |
関連リンク
このページに関するお問い合わせ先
福祉部 障がい福祉課
電話番号：0857-30-8217
FAX番号：0857-20-3907
電話番号：0857-30-8217
FAX番号：0857-20-3907