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運営指導事前提出書類及び改善状況報告
※新規指定申請に係る自己点検シートについてもこちらのページに記載のものにて
提出してください。
1 提出票
2 居宅サービス・居宅介護支援
| サービス種別 | フェイスシート | 自己点検シート（人員・設備・運営基準） | 自己点検シート（加算等） | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
|---|---|---|---|---|
| 訪問介護（第1号訪問事業） | 訪問介護フェイスシート [Excelファイル／13KB] | 訪問介護自己点検シート [Excelファイル／88KB] | 訪問介護自己点検シート（加算） [Excelファイル／114KB] | 勤務形態一覧表 [Excelファイル／13KB] |
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（介護予防）訪問入浴介護 |
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（介護予防）訪問看護 |
訪問看護自己点検シート [Excelファイル／83KB] | |||
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（介護予防）訪問リハビリテーション |
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（介護予防）居宅療養管理指導 |
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| 通所介護（第1号通所事業） | 通所介護フェイスシート [Excelファイル／13KB] | 通所介護自己点検シート [Excelファイル／41KB] | ||
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（介護予防）通所リハビリテーション |
通所リハビリテーション自己点検シート（加算） [Excelファイル／109KB] |
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（介護予防）短期入所生活介護 |
短期入所生活介護フェイスシート [Excelファイル／12KB] | |||
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（介護予防）短期入所療養介護 |
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（介護予防）特定施設入居者生活介護 |
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※有料老人ホームの立入検査同時実施の場合はこちら ↓ |
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| （介護予防）外部利用型特定施設入居者生活介護 | 外部利用型特定施設入居者生活介護フェイスシート [Excelファイル／12KB] | 外部利用型特定施設入居者生活介護自己点検シート [Excelファイル／35KB] | 外部利用型特定施設入居者生活介護自己点検シート（加算） [Excelファイル／78KB] | 勤務形態一覧表 [Excelファイル／194KB] |
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（介護予防）福祉用具貸与 特定（介護予防）福祉用具販売 |
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| 居宅介護支援 | 居宅介護支援フェイスシート [Excelファイル／12KB] | 居宅介護支援自己点検シート [Excelファイル／26KB] | 居宅介護支援自己点検シート（加算） [Excelファイル／77KB] | 勤務形態一覧表 [Excelファイル／100KB] |
3 地域密着型サービス
| サービス種別 | フェイスシート | 自己点検シート（人員・設備・運営基準） | 自己点検シート（加算等） | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
|---|---|---|---|---|
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 定期巡回・随時対応型訪問介護看護自己点検シート [Excelファイル／70KB] | |||
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（介護予防）認知症対応型通所介護 |
認知症対応型通所介護自己点検シート [Excelファイル／82KB] | |||
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（介護予防）小規模多機能型居宅介護 |
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| 看護小規模多機能型居宅介護 | 看護小規模多機能型居宅介護フェイスシート [Excelファイル／31KB] | 看護小規模多機能型居宅介護自己点検シート [Excelファイル／39KB] | 看護小規模多機能自己点検シート（加算） [Excelファイル／130KB] | 勤務形態一覧表 [Excelファイル／216KB] |
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（介護予防）認知症対応型共同生活介護 |
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地域密着型特定施設入居者生活介護 |
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地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 |
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護フェイススシート [Excelファイル／12KB] | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護自己点検シート [Excelファイル／31KB] | 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護自己点検シート（加算） [Excelファイル／173KB] | |
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地域密着型通所介護（第1号通所事業） 療養通所介護 |
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介護予防支援 |
4 施設サービス
| サービス種別 | フェイスシート | 自己点検シート（人員・設備・運営基準） | 自己点検シート（加算等） | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
|---|---|---|---|---|
| 介護老人福祉施設 | 介護老人福祉施設フェイスシート [Excelファイル／12KB] | 介護老人福祉施設自己点検シート [Excelファイル／31KB] | 介護老人福祉施設自己点検シート（加算） [Excelファイル／173KB] | 勤務形態一覧表 [Excelファイル／317KB] |
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介護老人保健施設 |
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介護医療院 |
