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介護保険の申請・届出様式
申請書一覧 (※マ…マイナンバー関連様式)
※個人番号を記載した申請書等をご提出される際は、「番号確認」と「身元確認」ができる書類を添付してください。
(参考)本人確認書類一覧.pdf [PDFファイル／125KB]
介護保険 資格関係
介護保険 住所地特例関係
- 2 介護保険住所地特例適用・変更・終了届.rtf [その他のファイル／188KB] ※マ （軽微な様式変更2024.8）
要介護認定申請関係
- 3 介護保険「要介護認定・要支援認定」「要介護更新認定・要支援更新認定」申請書.rtf [その他のファイル／276KB] ※マ （軽微な様式変更、医療保険証の記載削除2024.12）
- 4 介護保険 要介護認定・要支援認定 区分変更申請書.rtf [その他のファイル／225KB] ※マ （軽微な様式変更、医療保険証の記載削除2024.12）
- 5 介護保険申請取下申出書.rtf [その他のファイル／71KB]
＜参考＞要介護認定・要支援認定 更新申請可能日早見表.xlsx [Excelファイル／15KB]
介護保険 被保険者証等（再）交付申請書
- 6 介護保険被保険者証交付申請書.rft [その他のファイル／143KB] ※マ （軽微な様式変更、医療保険証の記載削除2024.12）
- 7 介護保険被保険者証等再交付申請書.rtf [その他のファイル／157KB] ※マ （軽微な様式変更、医療保険証の記載削除2024.12）
介護保険サービス給付関係
介護保険サービス費等支給関係
- 8 介護保険サービス費等支給申請書（償還払い用）.docx [その他のファイル／220KB] （軽微な様式変更2024.8）
- 9 介護保険サービス費等支給申請書（受領委任用）.rtf [その他のファイル／185KB] （軽微な様式変更2024.8）
- 10 介護予防・生活支援サービス事業支給費支給申請書（償還払用）.docx [その他のファイル／221KB]
- 11 サービス提供証明書（総合事業） [Wordファイル／36KB]
給付管理関係
- 12 介護給付費過誤申立書.xls [Excelファイル／101KB]
- 13 介護保険認定調査票・主治医意見書の提示に係る申請書.xls [Excelファイル／39KB] （軽微な様式変更2024.8）
居宅（介護予防サービス）計画作成依頼関係
- 14 居宅サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書.doc [Wordファイル／78KB] ※マ
- 15 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護用）.doc [Wordファイル／76KB] ※マ
福祉用具購入関係（事前申請が必要です。購入前にケアマネージャーへご相談ください。）
- 16 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）.rtf [その他のファイル／202KB] （軽微な様式変更2024.8）
- 17 福祉用具購入費の受領に関する委任状（償還払いで被保険者以外の口座に振込む場合） [Wordファイル／14KB]
- 18 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任用）.rtf [その他のファイル／200KB]
- 19 受領委任同意書（様式第3号）.rtf [その他のファイル／48KB]
- 20 軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認書 [Wordファイル／63KB]
- 21 鳥取市福祉用具購入の手引き [PDFファイル／579KB] （R6支給対象種目追加の反映2025.03）
住宅改修関係（事前申請が必要です。工事着工前にケアマネージャーへご相談ください。）←詳細はこちらをクリック
- 22 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（償還払い用）.docx [Wordファイル／20KB]
- 23 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任用）.docx [Wordファイル／21KB]
- 24 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修完了届.rtf [その他のファイル／160KB] （軽微な様式変更2024.8）
- 25 鳥取市住宅改修の手引き.pdf [PDFファイル／554KB]
- 26 鳥取市住宅改修の手引き【提出書類の作成編】.pdf [PDFファイル／3.85MB]
高額介護サービス費支給関係
高額医療・高額介護合算制度
- 29 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書.rtf [その他のファイル／208KB] ※マ （軽微な様式変更、医療保険証の記載削除2024.12）
負担限度額制度
- 30 介護保険負担限度額認定申請書.rtf [その他のファイル／265KB] ※マ （軽微な様式変更2025.5）
- 31 介護保険特定負担限度額認定申請書.rtf [その他のファイル／153KB] ※マ
- 32 介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書.rtf [その他のファイル／192KB] ※マ
- 33 介護保険利用者負担額減額・免除申請書.rtf [その他のファイル／161KB]
- 34 介護保険利用者負担額減額・免除申請書「旧措置者」.rtf [その他のファイル／162KB]
社会福祉法人等利用者負担軽減制度
その他
- 37 介護保険給付額減額免除申請書.rtf [その他のファイル／195KB]
- 38 介護保険サービスの種類指定変更申請書.rtf [その他のファイル／169KB] ※マ
- 39 介護保険給付支払方法変更終了申請書.rtf [その他のファイル／198KB]
- 40 おむつ使用控除申告様式.pdf [PDFファイル／53KB]
- 41 開示請求書.docx [Wordファイル／24KB] （様式変更2024.12）
介護保険料関係
- 42 介護保険料所得申告書.rtf [その他のファイル／124KB]
- 43 介護保険料減額申請書.rtf [その他のファイル／209KB] （軽微な様式変更2024.8）
- 44 収入申告書（介護保険料関係）.doc [その他のファイル／286KB]
- 45 介護保険料徴収猶予・減免申請書.rtf [その他のファイル／197KB]
- 46 介護保険料減免事由消滅申告書.rtf [その他のファイル／83KB]
送付先変更関係
第三者求償関係
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