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盛土条例の申請等に係る様式集

ページID:0005560 更新日:2024年1月1日更新 印刷ページ表示

様式一覧

特定事業 関係様式

特定建設発生土搬出 関係様式

特定事業 関係様式

事前に提出する様式

表1
区分 様式名 根拠例規等 様式(Word/PDF)
事前協議 特定事業に係る事前協議書 ガイドライン第1章
(1.1-3)
参考様式1
特定事業に係る事前協議書​ [Wordファイル/21KB]特定事業に係る事前協議書 [PDFファイル/98KB]
記入例 [PDFファイル/111KB]
申請書関係 申請書
(新規)
特定事業許可申請書 条例第10条第1項 参考様式3
特定事業許可申請書 [Wordファイル/20KB]​/特定事業許可申請書 [PDFファイル/56KB]
記入例 [PDFファイル/61KB]
添付書類 事業(変更)計画書 条例第10条第2項
条例第12条第3項
参考様式4
事業(変更)計画書 [Wordファイル/24KB]事業(変更)計画書 [PDFファイル/80KB]
記入例 [PDFファイル/92KB]
特定事業の許可に係る誓約書 規則第10条第2項
(別表第2に定めるもの)
参考様式5
特定事業の許可に係る誓約書​ [Wordファイル/20KB]特定事業の許可に係る誓約書 [PDFファイル/59KB]
記入例 [PDFファイル/62KB]
事業者の資力及び信用に関する申告書 参考様式6
事業者の資力及び信用に関する申告書 [Wordファイル/28KB]​/事業者の資力及び信用に関する申告書 [PDFファイル/111KB]
記入例 [PDFファイル/120KB]
特定工事を行う元請け人の信用及び能力に関する申告書 参考様式7
特定工事を行う元請け人の信用及び能力に関する申告書​ [Wordファイル/22KB]特定工事を行う元請け人の信用及び能力に関する申告書​ [PDFファイル/73KB]
記入例 [PDFファイル/82KB]
事業区域に係る土地の所有者の使用承諾書 参考様式8
事業区域に係る土地の所有者の使用承諾書 [Wordファイル/20KB]事業区域に係る土地の所有者の使用承諾書 [PDFファイル/72KB]
記入例 [PDFファイル/76KB]
土地以外の工作物、樹木その他土地に定着する物の所有者の使用承諾書 参考様式9
土地以外の工作物、樹木その他土地に定着する物の所有者の使用承諾書 [Wordファイル/20KB]​/土地以外の工作物、樹木その他土地に定着する物の所有者の使用承諾書 [PDFファイル/74KB]
記入例 [PDFファイル/78KB]
近隣関係者説明実施記録 参考様式10
近隣関係者説明実施記録 [Wordファイル/24KB]​/近隣関係者説明実施記録​ [PDFファイル/75KB]
記入例 [PDFファイル/88KB]
特定事業に関する意見・要望と対応報告書 参考様式10(別紙)
特定事業に関する意見・要望と対応報告書​ [Wordファイル/20KB]特定事業に関する意見・要望と対応報告書​ [PDFファイル/57KB]
記入例 [PDFファイル/69KB]
設計説明書 参考様式11
設計説明書 [Wordファイル/30KB]​/設計説明書 [PDFファイル/400KB]
記入例 [PDFファイル/426KB]
施工計画書 参考様式12
施工計画書 [Wordファイル/41KB]施工計画書​ [PDFファイル/197KB]
記入例 [PDFファイル/219KB]
維持管理方法説明書 参考様式13
維持管理方法説明書 [Wordファイル/24KB]/維持管理方法説明書 [PDFファイル/93KB]
記入例 [PDFファイル/115KB]
申請書
(変更)
特定事業変更許可申請書 条例第12条第1項 参考様式14
特定事業変更許可申請書​ [Wordファイル/20KB]特定事業変更許可申請書​ [PDFファイル/59KB]
記入例 [PDFファイル/69KB]
届出書
(軽微な変更)
特定事業の軽微な変更届出書 条例第12条第2項 参考様式15
特定事業の軽微な変更届出書 [Wordファイル/21KB]​/特定事業の軽微な変更届出書 [PDFファイル/78KB]
記入例 [PDFファイル/87KB]

着手直前から事業完了までに提出する様式

表2
区分 様式名 根拠例規等 様式(Word/PDF)
標識(着手前) 標識 規則第14条

様式第1号
(規則第14条関係)
標識​ [Wordファイル/21KB]標識 [PDFファイル/50KB]
記入例 [PDFファイル/61KB]

届出書(着手前) 特定工事着手届出書 条例第14条 参考様式16
特定工事着手届出書 [Wordファイル/21KB]​/特定工事着手届出書​ [PDFファイル/69KB]
記入例 [PDFファイル/74KB]
検査関係 申請書 特定事業中間検査申請書 条例第15条第1項 参考様式17
特定事業中間検査申請書 [Wordファイル/21KB]​/特定事業中間検査申請書​ [PDFファイル/76KB]
記入例 [PDFファイル/85KB]
特定事業完了(廃止)検査申請書 条例第16条第1項 参考様式18
特定事業完了(廃止)検査申請書 [Wordファイル/21KB]​/特定事業完了(廃止)検査申請書 [PDFファイル/79KB]
記入例 [PDFファイル/85KB]
定期報告書 特定工事の施工状況の定期報告 条例第18条第1項 参考様式19
特定工事の施工状況の定期報告 [Wordファイル/22KB]​/特定工事の施工状況の定期報告 [PDFファイル/115KB]
記入例 [PDFファイル/123KB]
土砂の搬入管理表(日報) 参考様式19(別紙1-1)
土砂の搬入管理表(日報) [Wordファイル/22KB]​/土砂の搬入管理表(日報) [PDFファイル/58KB]
記入例 [PDFファイル/70KB]
土砂の搬入管理表(月報) 参考様式19(別紙1-2)
土砂の搬入管理表(月報) [Wordファイル/22KB]​/土砂の搬入管理表(月報) [PDFファイル/241KB]
記入例 [PDFファイル/249KB]
事業区域における災害発生防止のための必要な措置の報告書 参考様式19(別紙2)
事業区域における災害発生防止のための必要な措置の報告書​ [Wordファイル/28KB]事業区域における災害発生防止のための必要な措置の報告書​ [PDFファイル/301KB]
記入例 [PDFファイル/317KB]
特定工事の完了後の定期報告 条例第18条第2項 参考様式20
特定工事の完了後の定期報告​ [Wordファイル/21KB]特定工事の完了後の定期報告​ [PDFファイル/82KB]
記入例 [PDFファイル/93KB]
事業区域における災害発生防止のための必要な措置の報告書 参考様式20(別紙1)
事業区域における災害発生防止のための必要な措置の報告書​ [Wordファイル/23KB]事業区域における災害発生防止のための必要な措置の報告書 [PDFファイル/301KB]
記入例 [PDFファイル/316KB]

事業廃止までに提出する様式

表3
区分 様式名 根拠例規等 様式(Word/PDF)
継承関係 特定事業承継届出書 条例第19条第3項 参考様式21
特定事業承継届出書​ [Wordファイル/21KB]特定事業承継届出書​ [PDFファイル/74KB]
記入例 [PDFファイル/84KB]
特定事業の承継に係る誓約書 規則第20条 様式第2号
(規則第20条関係)
特定事業の承継に係る誓約書​ [Wordファイル/20KB]特定事業の承継に係る誓約書​ [PDFファイル/82KB]
記入例 [PDFファイル/85KB]

申請書
(事業廃止)

特定事業廃止時検査申請書 条例第20条第2項 参考様式22
特定事業廃止時検査申請書​ [Wordファイル/21KB]特定事業廃止時検査申請書​ [PDFファイル/82KB]
記入例 [PDFファイル/87KB]

特定建設発生土搬出 関係様式

表4
区分 様式名 根拠例規等 様式(Word/PDF)
事前協議 特定建設発生土搬出に係る事前協議書 ガイドライン第1章
(1.1-3)
参考様式2
特定建設発生土搬出に係る事前協議書 [Wordファイル/21KB]​/特定建設発生土搬出に係る事前協議書​ [PDFファイル/84KB]
記入例 [PDFファイル/94KB]
許可申請関係 申請書 特定建設発生土搬出許可申請書 条例第26条第2項

参考様式23
特定建設発生土搬出許可申請書 [Wordファイル/21KB]​/特定建設発生土搬出許可申請書​ [PDFファイル/85KB]
記入例 [PDFファイル/90KB]

特定建設発生土搬出変更許可申請書 条例第27条第1項

参考様式26
特定建設発生土搬出変更許可申請書 [Wordファイル/21KB]​/特定建設発生土搬出変更許可申請書​ [PDFファイル/75KB]
記入例 [PDFファイル/85KB]

添付書類 搬出事業(変更)計画書 条例第26条第2項
条例第27条第3項

参考様式24
搬出事業(変更)計画書​ [Wordファイル/25KB]搬出事業(変更)計画書​ [PDFファイル/89KB]
記入例 [PDFファイル/109KB]

運搬車両の一覧

参考様式24(別添)
運搬車両の一覧 [Wordファイル/20KB]​/運搬車両の一覧​ [PDFファイル/43KB]
記入例 [PDFファイル/50KB]

(仮置き、指定区域外処分地)に係る土地所有者の使用承諾書 条例第26条第3項第2号

参考様式25
(仮置き、指定区域外処分地)に係る土地所有者の使用承諾書​ [Wordファイル/19KB](仮置き、指定区域外処分地)に係る土地所有者の使用承諾書​ [PDFファイル/64KB]
記入例 [PDFファイル/67KB]

届出書

特定建設発生土搬出の軽微な変更届出書 条例第27条第2項

参考様式27
特定建設発生土搬出の軽微な変更届出書​ [Wordファイル/21KB]特定建設発生土搬出の軽微な変更届出書​ [PDFファイル/82KB]
記入例 [PDFファイル/94KB]

報告書 特定建設発生土搬出完了(廃止)報告書 条例第28条

参考様式28
特定建設発生土搬出完了(廃止)報告書​ [Wordファイル/21KB]特定建設発生土搬出完了(廃止)報告書​ [PDFファイル/81KB]
記入例 [PDFファイル/92KB]

特定建設発生土搬出完了(廃止)報告書 (別添)

参考様式28(別添)
特定建設発生土搬出完了(廃止)報告書 (別添) [Wordファイル/25KB]​/特定建設発生土搬出完了(廃止)報告書 (別添) [PDFファイル/272KB]
記入例 [PDFファイル/287KB]

関連リンク

外部リンク

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