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障がい者福祉に関する各種様式
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律関係
障害福祉サービス
自立支援医療費（更生医療・育成医療）
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書 （様式第14号） | 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書 （様式第14号） [Wordファイル／42KB] 自立支援医療費（更生医療）支給認定申請書 （様式第14号） [PDFファイル／88KB] |
| 医療受給者証（更生医療）等記載事項変更届出書 （様式第18号） | 医療受給者証（更生医療）等記載事項変更届出書 （様式第18号） [Wordファイル／51KB] 医療受給者証（更生医療）等記載事項変更届出書 （様式第18号） [PDFファイル／67KB] |
| 医療受給者証（更生医療）再交付申請書 （様式第19号） | 医療受給者証（更生医療）再交付申請書 （様式第19号） [Wordファイル／39KB] 医療受給者証（更生医療）再交付申請書 （様式第19号） [PDFファイル／85KB] |
| 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （様式第21号） | 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （様式第21号） [Wordファイル／43KB] 自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書 （様式第21号） [PDFファイル／91KB] |
| 医療受給者証（育成医療）等記載事項変更届出書 （様式第25号） | 医療受給者証（育成医療）等記載事項変更届出書 （様式第25号） [Wordファイル／56KB] 医療受給者証（育成医療）等記載事項変更届出書 （様式第25号） [PDFファイル／70KB] |
| 医療受給者証（育成医療）再交付申請書 （様式第26号） | 医療受給者証（育成医療）再交付申請書 （様式第26号） [Wordファイル／43KB] 医療受給者証（育成医療）再交付申請書 （様式第26号） [PDFファイル／93KB] |
| 自立支援医療費（更生医療・育成医療）特別受給者証交付申請書 | 自立支援医療費（更生医療・育成医療）特別受給者証交付申請書 [Wordファイル／36KB] 自立支援医療費（更生医療・育成医療）特別受給者証交付申請書 [PDFファイル／92KB] |
補装具
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書 （様式第30号） | 補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書 （様式第30号） [その他のファイル／99KB] 補装具費（購入・借受け・修理）支給申請書 （様式第30号） [PDFファイル／67KB] |
児童福祉法関係
障害児通所サービス
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 支給申請書（様式第2号 両面印刷） | 支給申請書（様式第2号 両面印刷） [Wordファイル／52KB] 支給申請書（様式第2号 両面印刷） [PDFファイル／84KB] |
| 変更申請書（様式第10号 両面印刷） | 変更申請書（様式第10号 両面印刷） [Wordファイル／52KB] 変更申請書（様式第10号 両面印刷） [PDFファイル／86KB] |
| 同意書 （別紙3） | 同意書 （別紙3） [Wordファイル／29KB] 同意書 （別紙3） [PDFファイル／74KB] |
| 申請内容変更届出書（様式第8号） | 申請内容変更届出書（様式第8号） [Wordファイル／37KB] 申請内容変更届出書（様式第8号） [PDFファイル／53KB] |
| 受給者証再交付申請書（様式第9号） | 受給者証再交付申請書（様式第9号） [Wordファイル／35KB] 受給者証再交付申請書（様式第9号） [PDFファイル／55KB] |
| 障害児相談支援給付費支給申請書（様式第11号の3） | 障害児相談支援給付費支給申請書（様式第11号の3） [Wordファイル／77KB] 障害児相談支援給付費支給申請書（様式第11号の3） [PDFファイル／46KB] |
| 計画相談支援依頼（変更）届出書 | 計画相談支援依頼（変更）届出書 [Wordファイル／49KB] 計画相談支援依頼（変更）届出書 [PDFファイル／47KB] |
| チェックシート | チェックシート [Excelファイル／34KB] チェックシート [PDFファイル／112KB] |
| 調査票（放課後等デイサービス） | 調査票（放課後等デイサービス） [Excelファイル／16KB] 調査票（放課後等デイサービス） [PDFファイル／122KB] |
| 医療的ケア判定スコア | 医療的ケア判定スコア [Excelファイル／26KB] 医療的ケア判定スコア [PDFファイル／425KB] |
| 利用者負担上限管理届出書（両面印刷） | 利用者負担上限管理届出書（両面印刷） [Excelファイル／53KB] 利用者負担上限管理届出書（両面印刷） [PDFファイル／180KB] |
地域生活支援事業
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 地域生活支援給付費支給決定申請書（様式第1号） | 地域生活支援給付費支給決定申請書（様式第1号） [Wordファイル／17KB] 地域生活支援給付費支給決定申請書（様式第1号） [PDFファイル／127KB] |
| 同意書 （別紙3） | 同意書 （別紙3） [Wordファイル／29KB] 同意書 （別紙3） [PDFファイル／74KB] |
| 地域生活支援給付費居住地等変更届出書（様式第6号） | 地域生活支援給付費居住地等変更届出書（様式第6号） [Wordファイル／29KB] 地域生活支援給付費居住地等変更届出書（様式第6号） [PDFファイル／63KB] |
| 地域生活支援給付費支給量変更申請書（様式第7号） | 地域生活支援給付費支給量変更申請書（様式第7号） [Wordファイル／43KB] 地域生活支援給付費支給量変更申請書（様式第7号） [PDFファイル／47KB] |
| 地域生活支援事業受給者証再交付申請書（様式第9号） | 地域生活支援事業受給者証再交付申請書（様式第9号） [Wordファイル／36KB] 地域生活支援事業受給者証再交付申請書（様式第9号） [PDFファイル／62KB] |
その他の様式
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 就労継続支援B型事業所通所費助成金交付申請書 | 就労継続支援B型事業所通所費助成金交付申請書 [Wordファイル／20KB] |
| 就労継続支援B型事業所通所費助成金交付申請書≪記入例≫ | 就労継続支援B型事業所通所費助成金交付申請書≪記入例≫ [PDFファイル／79KB] |
事業者向けの各種様式
| 種類 | 様式ダウンロード |
|---|---|
| 契約内容報告書（様式第35号） | 契約内容報告書（様式第35号） [Excelファイル／18KB] 契約内容報告書（様式第35号） [PDFファイル／47KB] |
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給付費等過誤申立申請書 |
Excel（記入例あり） [Excelファイル／33KB] |
| 上限管理結果票（複数児童用） | 上限管理結果票（複数児童用） [Excelファイル／75KB] 上限管理結果票（複数児童用） [PDFファイル／50KB] |
| 上限管理結果票（複数児童用）≪記入例≫ | 上限管理結果票（複数児童用）≪記入例≫ [PDFファイル／53KB] |
| 暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書 | 暫定支給決定期間にかかる訓練等給付事業評価結果報告書 [Wordファイル／17KB] |
| 地域生活支援給付費請求書（様式第10号） | 地域生活支援給付費請求書（様式第10号） [Wordファイル／37KB] 地域生活支援給付費請求書（様式第10号） [PDFファイル／71KB] |
| 地域生活支援給付費明細書（様式第11号） | 地域生活支援給付費明細書（様式第11号） [Wordファイル／49KB] 地域生活支援給付費明細書（様式第11号） [PDFファイル／87KB] |
| サービス提供実績記録票（様式第12-1号から様式第12-5号） | サービス提供実績記録票（様式第12-1号から様式第12-5号） [Excelファイル／90KB] サービス提供実績記録票（様式第12-1号から様式第12-5号） [PDFファイル／202KB] |
関連リンク
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